Santé, assurance, déclaration de participation Déclaration de santé et participation Déclaration de santé et participation "*" indicates required fields Step 1 of 4 25% Nom du Reservation*C'est le nom du person qui a reservé votre voyage avec nousInformations personnellesNom* First Last Addresse Street Address Address Line 2 City County / State / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Date de Naissance* Month Day Year Numero Telephone*De préférence, donnez-nous le numéro de téléphone que vous apporterez avec vous au MarocWhatsapp Quel est votre numéro WhatsApp (si différent de ci-dessus). C'est généralement la façon dont nous communiquons des informations de dernière minute ou des changements de plans avec vous. Mettez "aucun" si vous n'avez pas WhatsApp.Téléphone fixeEmail* Détails du prochain parentEn cas d'urgence, qui devrons-nous contacter?Nom* First Last Relation avec vous*Téléphone fixe*Téléphone portable*Email* Addresse Street Address Address Line 2 City County / State / Region ZIP / Postal Code AfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos IslandsColombiaComorosCongoCongo, Democratic Republic of theCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaCôte d'IvoireDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHoly SeeHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitKyrgyzstanLao People's Democratic RepublicLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacaoMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestine, State ofPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussian FederationRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwedenSwitzerlandSyria Arab RepublicTaiwanTajikistanTanzania, the United Republic ofThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUS Minor Outlying IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVenezuelaViet NamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.Wallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabweÅland Islands Country Déclaration médicaleC'est purement confidentiel. Nous devons être conscients de cela en cas d'urgence.Avez-vous, ou avez-vous eu l'une des conditions suivantes? Si oui, veuillez fournir des détails: Diabète Asthme Épilepsie Maladie Cardiaque Blessure au Dos Allergie Alimentaire Allergie aux Médicaments Choc anaphylactique Pas d'issues DétailsVeuillez indiquer toute autre maladie, blessure, affection médicale, maladie ou traitement nécessitant une hospitalisation au cours des 12 derniers mois:Veuillez énumérer les médicaments que vous prenez en ce momentRemarque: il est de votre responsabilité d'apporter vos médicaments habituels et d'en nous informer où il se trouve pendant votre voyage.Des exigences diététiques spéciales?Comment décrivez-vous votre santé générale?*12345(1 = pas très sain, 5 = très sain)Comment décrivez-vous votre forme générale?*12345(1=pas en forme, 5=tres en forme)Experience precedenteRésumez brièvement votre expérience d'alpinisme / trekking / course pertinente pour votre voyage: AssuranceWild Goose Adventure SARL adhère à la législation marocaine en matière d'assurance responsabilité civile. Nous demandons à nos clients d'avoir une assurance de voyage personnelle pour la durée de leur voyage, y compris une couverture pour l'évacuation par hélicoptère et le sauvetage. Prière de fournir des détails:Nom de la compagnie d'assurance*Numéro de police*Numéro de téléphone de votre assurance pour des demandes d'urgence*Déclaration de participationWild Goose Adventure reconnaît que le trekking, la course à pied, l'escalade et l'alpinisme sont des activités comportant un risque de blessure ou de mort. Les participants à ces activités devraient être conscients et accepter ces risques et être responsables de leurs propres actions et de leur implication.Je reconnais que Wild Goose Adventure opère dans des environnements isolés dans les montagnes de l'Atlas, au Maroc. Je comprends qu'il n'y a pas de fourniture publique de services de secours en montagne au Maroc. J'accepte que Wild Goose Adventure fasse de son mieux pour s'acquitter de son devoir de diligence en cas d'urgence, mais que les normes européennes d'évacuation et de soins d'urgence ne sont pas nécessairement disponibles au Maroc. Wild Goose Adventure SARL est une société à responsabilité limitée enregistrée marocaine. J'accepte que toute réclamation ou litige découlant de ce contrat sera réglé par les tribunaux marocains en vertu de la loi marocaine.Vous devez accepter les conditions ci-dessus pour soumettre le formulaire. S'il y a des aspects de ce sujet dont vous n'êtes pas sûr, envoyez-nous un courriel directement et nous répondrons à vos préoccupations.info@wildgooseadventure.com*Vous devez accepter les conditions ci-dessus pour soumettre le formulaire. 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